Сдавление межкостного нерва

Передний межкостный нерв – это ветвь срединного нерва. Он отходит от срединного нерва чуть дистальнее антекубитальной ямки, примерно на 5,5 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Он проходит по межкостной перепонке между локтевой и лучевой костями. Он заканчивается квадратной мышцей пронатора на уровне запястья. Это в основном двигательный нерв. Он кровоснабжает длинный сгибатель большого пальца, боковую половину глубокого сгибателя пальцев (т. е. два лучевых пальца) и квадратный пронатор. Сегодня на pro-lokot.ru мы поговорим о сдавлении переднего и заднего межкостного нерва, причинах и лечении данного состояния.

Синдром переднего межкостного нерва предплечья

Сдавление передних или задних межкостных нервов встречается редко. Повреждения переднего межкостного нерва составляют лишь 1% всех повреждений нервов верхней конечности.

Причины компрессии

• Глубокая головка круглого пронатора.
• Увеличенная сумка сухожилия двуглавой мышцы может задевать нерв.
• Аберрантная или тромбированная ветвь лучевой артерии в средней части предплечья.
• Тромбированная локтевая артерия.
• Сухожильные повязки.
• Аберрантные добавочные мышцы в глубоком отделе ладони – например, мышца Ганцера, добавочная головка длинного сгибателя большого пальца руки.
• Переломы и травмы.
• В одном исследовании сообщалось о случае спонтанного переднего межкостного сжатия, вторичного по отношению к синдрому Чарджа-Стросса (васкулит малых и средних сосудов).

Симптомы

Основная проблема с этим поражением – слабость и затруднение движений указательным и средним пальцами.

• Возможна боль в проксимальном отделе предплечья.
• Слабость при сгибании межфалангового сустава большого пальца из-за слабости длинного сгибателя большого пальца.
• Имеется слабость при сгибании дистальных межфаланговых суставов указательного и среднего пальцев из-за слабости глубокого сгибателя пальцев.
• Обычно, когда кто-то зажимает что-то между указательным и большим пальцами, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы большого и указательного пальцев сгибаются и образуется круг. При этом нервном дефиците концевые фаланги большого и указательного пальцев удлиняются или чрезмерно растягиваются.
• Нет сенсорной потери.

Также сообщалось об изолированной нейропраксии ветви длинного сгибателя большого пальца, вторичной по отношению к частичному параличу переднего межкостного нерва.

Дифференциальный диагноз

• Поражение латерального канатика плечевого сплетения.
• Отрыв глубокого сгибателя пальцев или сухожилий большого указательного пальца.
• Радикулопатия C8 (редко).

Диагностика при компрессии межкостного нерва

• Медицинский осмотр важен для постановки диагноза.
• Рентген может быть полезен для исключения перелома, вывиха, заживления костной мозоли или опухоли.
• Иногда используется МРТ.

Передний межкостный нерв глубокий, как и мышцы, которые он снабжает. Следовательно, исследования нейрофизиологии и электромиограммы (ЭМГ) затруднены.  ЭМГ, однако, может быть очень полезной для определения тяжести состояния и того, должно ли лечение быть консервативным или хирургическим.

Лечение

Может помочь отдых и иммобилизация с помощью наложения шины.

Некоторую ценность могут иметь нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и инъекции стероидов.

При поражении переднего межкостного нерва может потребоваться освобождение и / или восстановление нерва. Однако одно исследование молодых пациентов со спонтанным параличом не использовало хирургическую декомпрессию и показало, что выздоровление наступило в течение 12 месяцев при консервативном лечении.

Сдавление заднего межкостного нерва

Это глубокая двигательная ветвь лучевого нерва. Выйдя выше локтя между плечевой и плечевой мышцами, лучевой нерв делится на поверхностный лучевой нерв и задний межкостный нерв (PIN) на уровне латерального надмыщелка. PIN проходит через супинаторную мышцу от передней к задней поверхности предплечья.Он снабжает короткий лучевой разгибатель запястья и супинатор перед входом в аркаду Фрозе (фиброзно-сухожильная структура под супинаторной мышцей, присутствующая у 30% взрослых, которая может развиваться вторично по отношению к повторяющимся вращательным движениям предплечья). PIN снабжает все внешние разгибатели запястья, за исключением длинного лучевого разгибателя запястья.

Лучевой туннель обычно описывается как область выхода лучевого нерва между плечевой и плечевой мышцами в область, где он входит в аркаду Фрозе.

Есть два синдрома, которые могут возникнуть при защемлении / сжатии PIN: синдром лучевого канала и задний межкостный синдром.

Синдром лучевого туннеля

• Боль над переднебоковым проксимальным отделом предплечья, максимум на четыре пальца дистальнее латерального надмыщелка.
• Разгибание локтя и пронация предплечья усиливают симптомы.
• Сопротивляющаяся активная супинация и разгибание среднего пальца также вызывают боль.
• Обычно нет моторной слабости или потери чувствительности.

Задний межкостный синдром

Боль в проксимальном отделе предплечья (не первичный симптом). Боль может воспроизводиться при сопротивлении супинации, а иногда и при сопротивлении пронации предплечья. Это также может быть воспроизведено при сгибании запястья и разгибании среднего пальца с сопротивлением.

• Боковой надмыщелок и аркады Фрозе могут быть болезненными.
• Сенсорного дефицита нет.
• Существует частичный или полный моторный паралич разгибателей запястья, НО brachioradialis, длинного лучевого разгибателя запястья и короткого лучевого разгибателя запястья, а также супинаторных мышц можно избежать, поскольку они иннервируются более проксимальными ветвями. Любое оставшееся разгибание запястья будет иметь радиальное отклонение.

Пациент не сможет развести большой палец или другие пальцы в пястно-фаланговых суставах. Возможно разгибание межфаланговых суставов.

Причины компрессии

Паралич PIN может быть вторичным как по отношению к механическим (включая местное сжатие опухоли, травмы и ятрогенные повреждения), так и к немеханическим явлениям.

Синдром лучевого туннеля

• Может быть результатом чрезмерного использования.
• Может представлять собой ранний задний межкостный синдром.
• Сжатия могут быть:
  • Фиброзные тяжи прикрепляются к радиокапителлярному суставу.
  • Радиальные возвратные сосуды.
  • Сухожильное происхождение короткого лучевого разгибателя запястья.
  • Сухожильное происхождение супинатора.
  • Волокнистые утолщения внутри и на дистальном крае супинатора.

Задний межкостный синдром 

• Синовит лучезапителлярного сустава.
• Опухоли (например, липомы, ганглии).
• Врожденная стеснение связочного аркада Фрозе.
• Плохо поставленные винты для фиксации перелома.
• Переломы Монтеджи.
• Синдром идиопатической компрессии.
• Радиальные возвратные сосуды.
• Ятрогенное повреждение – в одном исследовании сообщалось о случае заднего межкостного синдрома в результате фрикционного массажа.

Дифференциальная диагностика

• Радикулопатия C7 (вызывает слабость трицепсов и сгибателей запястья, в отличие от поражения PIN).
• Боковой эпикондилит (болезненность не проявляется примерно на 4 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости).
• Разрыв сухожилия разгибателя.

Диагностика

• Медицинский осмотр важен для постановки диагноза.
• Рентген может быть полезен для исключения перелома, вывиха, заживления костной мозоли или опухоли.
• Иногда используется МРТ.
• Электродиагностические тесты нормальны при синдроме лучевого канала.
• Исследования нервной проводимости и ЭМГ отклоняются от нормы при заднем межкостном синдроме и могут быть полезны для определения места сдавления.
• Введение местного анестетика на ширину четырех пальцев дистальнее латерального надмыщелка приведет к временному параличу ПИН и приведет к временному облегчению боли при синдроме компрессии ПИН.

Лечение

Консервативного лечения обычно достаточно при синдроме лучевого канала, но может потребоваться хирургическое вмешательство, если через 12 недель боль не исчезнет.

Консервативное лечение включает:

• Отдых и иммобилизация с помощью шинирования.
• НПВП и инъекции стероидов.
• Управление на основе мягких тканей, нейронное скольжение и реабилитация могут быть полезны, особенно в случаях, не связанных с параличом или денервацией.

Хирургическое лечение синдрома лучевого канала вызывает споры. Успешность декомпрессионных операций при синдроме лучевого канала составляет 10-95%. Комбинированное лечение, высвобождающее как ПИН, так и поверхностную ветвь лучевого нерва, показывает более стабильные показатели успеха по сравнению с высвобождением только ПИН. Однако в одном исследовании сообщалось об удовлетворительных результатах после декомпрессии только поверхностной ветви лучевого нерва.

При заднем межкостном синдроме через 12 недель следует прибегать к хирургическому вмешательству, если при консервативном лечении не наблюдается улучшения или наблюдается ухудшение симптомов / признаков.

Советуем почитать: Онемение правой руки правой руки

Прогноз

• Если защемление нерва вызвало лишь легкое повреждение, выздоровление будет быстрее.
• Исход после операции зависит от степени повреждения нерва до операции.
• Если пораженные мышцы атрофировались / фиброзировались до того, как пациент обратился за медицинской помощью, для достижения удовлетворительного результата может потребоваться перенос сухожилия одновременно с декомпрессией нерва.
• Ранняя операция обычно дает хорошее восстановление.